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Formulaire de demande pour un rendez-vous en fertilité
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Motif de la demande de rendez-vous en fertilité
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Gynécologue spécialiste en fertilité
Urologie
Endocrinologie
Génétique
Nutrition
Psychologie
Spécialiste en médecine interne
Cardiologie
Ce champ est requis
Spécifiez le motif de la demande de rendez-vous en fertilité
*
Ce champ est requis
Point de service
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ovo Montréal
ovo Gatineau
Ce champ est requis
Information du/de la patient(e)
Nom de famille
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Ce champ est requis
Contient des caractères invalides
Prénom
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Ce champ est requis
Contient des caractères invalides
Pays
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Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Ascension
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine(République Populaire de Chine)
Chypre
Colombie
Comores
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
CuraçaoetPays-Bas caribéens
Danemark
Diego Garcia
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
Eswatini
États fédérés de Micronésie
États-Unis
Éthiopie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Îles Caïmans
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malouines
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République dominicaine
République du Congo
République tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha, île
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Syrie
Tadjikistan
Taïwan(République de Chine)
Tanzanie
Tchad
Territoires extérieurs de l’Australie
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican(Saint-Siège)
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
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Code postal
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Le format du code postal / zip n'est pas valide
Courriel
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Ce champ est requis
Veuillez saisir un courriel valide
Téléphone
(999-999-9999)
*
Ce champ est requis
Le format doit être 999-999-9999
Le numéro doit avoir au moins 9 chiffres
avec ce format 999-999-999
Date de naissance
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Le format doit être JJ/MM/AAAA
Âge
Détenez-vous une carte d’assurance maladie du Québec ?
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Oui
Non
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Numéro de carte d’assurance maladie
(AAAA99999999)
*
Ce champ est requis
Le format doit être AAAA99999999
Le numéro de RAMQ, le nom, le prénom et la date de naissance ne correspondent pas
Date d’expiration
(AAAA MM)
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2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
Ce champ est requis
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12
Ce champ est requis
Comment avez-vous entendu parler de notre clinique ?
Site internet
Facebook
Instagram
TikTok
Bouche à oreille, famille, amis
Professionels de la santé
Média
J'étais déjà patient(e) dans le passé
Autre
Historique médical du patient
Avez-vous déjà eu des traitements de fertilité ?
*
Oui
Non
Ce champ est requis
Quels traitements avez-vous déjà eu ?
*
Fécondation in vitro (FIV)
Insémination
Préservation de fertilité masculine
Préservation de fertilité féminine pour raison oncologique
Préservation de fertilité féminine pour raison personnelle
Autre : spécifiez :
Ce champ est requis
Message
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Êtes-vous suivi dans une autre clinique de fertilité ?
Oui
Non
Nom de la clinique de fertilité
Contient des caractères invalides
Êtes-vous en attente d’un rendez-vous dans une autre clinique de fertilité ?
Oui
Non
Information du partenaire
Avez-vous un(e) partenaire ?
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Nom de famille
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Contient des caractères invalides
Prénom
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Contient des caractères invalides
Pays
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Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Ascension
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
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Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
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Burundi
Cambodge
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Cap-Vert
Chili
Chine(République Populaire de Chine)
Chypre
Colombie
Comores
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
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CuraçaoetPays-Bas caribéens
Danemark
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Égypte
Émirats arabes unis
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Érythrée
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États fédérés de Micronésie
États-Unis
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Finlande
France
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Géorgie
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Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
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Hong Kong
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Îles Cook
Îles Féroé
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
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Macédoine du Nord
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Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République dominicaine
République du Congo
République tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha, île
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
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Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Syrie
Tadjikistan
Taïwan(République de Chine)
Tanzanie
Tchad
Territoires extérieurs de l’Australie
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
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Uruguay
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Le numéro doit avoir au moins 9 chiffres
avec ce format 999-999-999
Date de naissance
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Âge
Détenez-vous une carte d’assurance maladie du Québec ?
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Numéro de carte d’assurance maladie
(AAAA99999999)
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Le numéro de RAMQ, le nom, le prénom et la date de naissance ne correspondent pas
Date d’expiration
(AAAA MM)
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Historique médical du partenaire
Avez-vous déjà eu des traitements de fertilité ?
*
Oui
Non
Ce champ est requis
Quels traitements avez-vous déjà eu ?
*
Fécondation in vitro (FIV)
Insémination
Préservation de fertilité masculine
Préservation de fertilité féminine pour raison oncologique
Préservation de fertilité féminine pour raison personnelle
Autre : spécifiez :
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Message
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Êtes-vous suivi dans une autre clinique de fertilité ?
Oui
Non
Nom de la clinique de fertilité
Contient des caractères invalides
Êtes-vous en attente d’un rendez-vous dans une autre clinique de fertilité ?
Oui
Non
Information au sujet d’une référence d’un médecin
Avez-vous une référence pour la demande de rendez-vous en fertilité ?
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Oui
Non
Ma clinique vous a déjà envoyé la référence
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Nom du référent
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Contient des caractères invalides
Spécialité
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Gynécologue obstétricien
Médecin de famille
Autre : spécifiez
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Spécifiez la spécialité
*
Ce champ est requis
Veuillez joindre la référence
(5MB max)
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Ce champ est requis
Ce type de fichier n'est pas supporté
Information au sujet du rendez-vous demandé
Avez-vous eu un rendez-vous avec un de nos spécialistes dans les douze derniers mois ?
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Oui
Non
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Spécifiez la date
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